* En adhérant à la CPTS Hauts Pays du Verdon & Monts d'Azur (HPV&MA), j'atteste sur l'honneur que :
- j'exerce mon activité sur le territoire de la CPTS HPV&MA ou une partie de ma patientèle vit sur ce territoire
- je suis inscrit et à jour de ma cotisation à l'ordre de ma profession et/ou titulaire d'un diplôme d'état
- je n'ai pas fait l'objet d'une sanction disciplinaire et/ou judiciaire

*J'adhère sans réserve :
- à la charte de qualité et d'accueil de la CPTS HPV&MA (en cours d'élaboration)
- aux statuts et au règlement intérieur.

* Je m'engage à participer à la mise en œuvre du projet de santé sur le territoire, en bonne intelligence et dans la mesure de mes disponibilités

* Je choisis de m'acquitter d'une cotisation de :
° 20 € pour les personnes physiques (professionnels libéraux et salariés)
° 50 € pour les associations en lien avec la santé (représentant moral)
° 100 € pour les structures publiques ou privées (représentant moral)
par CB sur le site assoconnect ou par chèque à l'ordre de la CPTS Hauts Pays du Verdon & Monts d'Azur et à envoyer sous dizaine à l'adresse suivante : Maison de santé, chemin de la recluse, 04120 Castellane ou par virement au RIB: IBAN: FR3820041010082979211M02945 BIC: PSSTFRPPMAR
° Les professionnels de santé remplaçants : nous contacter cptschpv@gmail.com

*J'autorise la CPTS HPV&MA , à me filmer ou à me photographier dans le cadre de l'utilisation et l'exploitation non-commerciale de mon image, en vue de promouvoir les actions de l'association (site internet, page Facebook ou tout autre support).
*J'autorise la CPTS HPV&MA, à utiliser les informations recueillies ci-dessus. Elles feront l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. Elles pourront être partagées sur les outils de collaboration de la CPTS.

*J'autorise la CPTS HPV&MA à m'envoyer des mails en lien avec la vie associative et en lien avec les actions à mener dans le cadre du projet de santé, les points info mensuel.

* Je recevrai un justificatif d'adhésion pour l'année en cours, afin de bénéficier du FAMI (Forfait d’aide à la modernisation et à l’informatisation du cabinet) versé par la CPAM à partir de 2021. Le montant est conditionné à la profession exercée et réservé à tous les professionnels de santé conventionnés.

>>> Merci de nous partager avec la cotisation, un RIB à votre nom si vous souhaitez participer activement à l'élaboration et/ou la mise en œuvre du projet de santé de la CPTS : mail cptschpv@gmail.com ou secretariat.cptshpvma@gmail.com <<<

Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative au droit de communication, l'adhérent a droit d'accès et de rectification sur les informations le concernant.

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